MDAS Formu
Lütfen aşağıdaki soruları durumunuza en uygun şekilde yanıtlayınız.
Hasta Adı Soyadı
*
1. Yarın diş hekimine gidecek olsanız kendinizi nasıl hissedersiniz?
1 - Huzurlu
2 - Biraz Tedirgin
3 - Gergin
4 - Korkmuş
5 - Dehşet İçinde
2. Diş hekiminin muayene odasında sıra beklerken kendinizi nasıl hissedersiniz?
1 - Huzurlu
2 - Biraz Tedirgin
3 - Gergin
4 - Korkmuş
5 - Dehşet İçinde
3. Diş koltuğuna oturduğunuzda, hekim dişinize müdahale etmek için el aletlerini hazırlarken ne hissedersiniz?
1 - Huzurlu
2 - Biraz Tedirgin
3 - Gergin
4 - Korkmuş
5 - Dehşet İçinde
4. Diş koltuğuna oturmuş, diş etinizin temizlenmesi veya kazınması için aletlerle ağzınıza müdahale edilmesini beklerken ne hissedersiniz?
1 - Huzurlu
2 - Biraz Tedirgin
3 - Gergin
4 - Korkmuş
5 - Dehşet İçinde
5. Diş hekiminin size lokal anestezi (iğne) yapacağını düşündüğünüzde ne hissedersiniz?
1 - Huzurlu
2 - Biraz Tedirgin
3 - Gergin
4 - Korkmuş
5 - Dehşet İçinde
Formu Gönder ve Tamamla